蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康管理師許巧燕通過看圖對話工具給加入“糖友網(wǎng)”的患者講解糖尿病防治知識。

　　今年，我市在“慢病一體化管理”基礎上，深入推進慢病分級診療改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一體，三師共管”為主要特征的分級診療模式，引導群眾科學有序就醫(yī)，通過強化對慢病診治的規(guī)范管理，倡導健康管理的全新理念，既有效降低慢病并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高患者生活質(zhì)量，又大幅度節(jié)省醫(yī)藥、醫(yī)保費用支出，有效緩解大醫(yī)院普通門診的接診壓力，初步實現(xiàn)了“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”的愿景，為常見病、多發(fā)病進社區(qū)，最終實現(xiàn)社區(qū)首診的醫(yī)療改革打下了堅實基礎。

　　9月11日，我市召開分級診療推進會，總結(jié)經(jīng)驗，部署下一階段工作，并請分級診療改革示范區(qū)、先進社區(qū)以及優(yōu)秀?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師代表分享經(jīng)驗。

　　【成績】

　　數(shù)字兩升兩降 凸顯工作成效

　　截至8月20日，我市“糖友網(wǎng)”入網(wǎng)患者14677人、“高友網(wǎng)”入網(wǎng)患者19701人，加入“兩網(wǎng)”實行精細化管理的病人達34378人，和年初同比增長了十倍。入網(wǎng)慢病患者經(jīng)一階段健康管理和干預，疾病指標控制率明顯提升、自我管理能力大幅度提高。

　　最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，加入兩網(wǎng)的34378位患者身體各項指標達標率，比普通管理患者提升了40%左右，以糖尿病為例，每位患者在社區(qū)就診的花費，與以前跑大醫(yī)院就診的花費相比，平均每月節(jié)省了236.51元。

　　同時，與去年同期相比，今年1月-7月我市基層診療服務量提升了36.3%，三級大醫(yī)院以慢病為主的普通門診量下降了15.5%。

　　花更少的錢，把病情控制得更好，同時緩解大醫(yī)院看病難現(xiàn)象，兩組數(shù)字的升降對比表明，我市以高血壓、糖尿病為主的分級診療試點改革取得了良好成效。

　　【展望】

　　改革向更寬更深更高拓展

　　入網(wǎng)患者病情出現(xiàn)變化時，通過社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診至第一醫(yī)院，全科醫(yī)師、健康管理師跟隨查房。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心教糖友做運動。

　　“我市的慢病分級診療試點改革正從探索階段向更規(guī)范、更高更寬更深的方向拓展。”市衛(wèi)生計生委副主任洪豐穎表示。兩網(wǎng)患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭簽約；在完善兩病兩網(wǎng)的基礎上，擴增結(jié)核病、卒中和腫瘤等新病種，成熟一個拓展一個；探索“互聯(lián)網(wǎng)+”的應用，實時跟蹤干預患者病情；將計生員納入健康管理員隊伍，借計生員走家入戶之機，將健康管理知識傳播到千家萬戶。

　　更寬

　　管理病種新增結(jié)核病

　　9月8日，市衛(wèi)生計生委印發(fā)《廈門市結(jié)核病“三師共管”分級診療管理規(guī)范（試行）》的通知，正式?jīng)Q定將結(jié)核病納入慢病分級診療管理，目標是到今年底，動態(tài)管理患者1200人。

　　結(jié)核病可防可控可治愈。據(jù)市疾控中心8月31日公布的數(shù)據(jù)，全市15歲以上人口中，活動性肺結(jié)核患者有5200多人，其中傳染性較強的涂陽肺結(jié)核患者有1500多人，位居我市法定傳染病數(shù)量之首。根據(jù)結(jié)核病歸口管理和免費治療等規(guī)定，我市指定島內(nèi)四家結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)負責全市結(jié)核病患者的診治，日門診量大，患者診查取藥檢查等程序較為復雜，部分患者依從性降低，影響規(guī)范服務，容易造成耐藥結(jié)核病的發(fā)生。加入慢病分級診療管理，引入“三師共管”后，結(jié)核病患者服藥有人督導、隨診時間有人安排、病情變化有人管理，有利于疾病的控制和治愈。

　　洪豐穎還透露，接下來，我市分級診療還逐漸擴展到重癥精神病、腦卒中及各類腫瘤等慢性疾病，做到成熟一個拓展一個，讓更多百姓受益。

　　更深

　　一人患病全家入網(wǎng)

　　家住蓮前的洪大爺患高血壓多年，他40歲的兒子去年也被確診患上了高血壓。今年4月，兩人一起簽約加入“高友網(wǎng)”。每次隨訪和健康教育課，社區(qū)健康管理師許巧燕都會請洪大爺?shù)钠拮颖R阿姨一起參加。因為盧阿姨是家里的掌勺人，高血壓患者要求清淡飲食、低油少鹽，這需要盧阿姨配合。盧阿姨是四川人，口味重，上了幾節(jié)健康管理課后，也漸漸開始注意飲食養(yǎng)生。如今，父子倆在盧阿姨的配合管理下，血壓控制得不錯。本月初，洪大爺夫妻和兒女一家四口與社區(qū)進行家庭簽約，社區(qū)將對未患病的盧阿姨和女兒進行重點篩查和健康教育，降低這個家庭的高危因素。

　　“患病不是一個人的事，而是整個家庭、甚至整個家族的事。”洪豐穎介紹，從9月開始，我市高血壓、糖尿病患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭，重點進行兩病高危人群篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。

　　洪豐穎解釋說，一個人得了糖尿病、高血壓，他吃什么往往由他的妻子決定。將其妻納入簽約管理后，可以提高自我管理能力和治療依從性，更好地控制病情。而這個患者的兄弟姐妹或子女很可能是患病高危人群，有的甚至已經(jīng)出現(xiàn)了病癥，將他們納入管理后，提高疾病知曉率，可以幫助他們避免發(fā)病或延緩病發(fā)時間。

　　洪豐穎說，以目前加入兩網(wǎng)的34378位患者估算，如果簽約管理擴展到其家人，監(jiān)管人群將達到10萬人。今年6月，思明區(qū)已在蓮前、開元、嘉蓮、鼓浪嶼4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行家庭醫(yī)生簽約服務試點，獲得良好效果。9月，家庭醫(yī)生簽約服務工作已在全市鋪開。

　　更高

　　多管齊下提升健康水平

　　家住海滄的糖尿病患者李先生去年底加入“糖友網(wǎng)”，上個月去北京出差，他擔心自己在外地沒法及時監(jiān)控血糖。出發(fā)前，海滄街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為他佩戴了一臺智能血糖儀，李先生只要通過手機App上傳血糖測量值，社區(qū)醫(yī)生和健康管理師就能通過三維分布圖實現(xiàn)與李先生的點對點實時互動。

　　這是“互聯(lián)網(wǎng)+”在我市慢病分級診療中的應用之一，目前鼓浪嶼、廈港、中華、蓮前、石塘、海滄等社區(qū)衛(wèi)生服務中心，已開始為入網(wǎng)患者配置可穿戴監(jiān)測設備，并通過手機App軟件系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳和定位跟蹤，方便患者、家屬和“三師”對病情指標的連續(xù)性監(jiān)測。

　　借助市民健康信息云平臺，建設上下聯(lián)動的信息化系統(tǒng)，打通基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院信息化互聯(lián)互通，實現(xiàn)無障礙雙向轉(zhuǎn)診、檢驗協(xié)同和心電、DR遠程診斷等。

　　9月12日，我市首期計生員“三師共管”健康管理培訓班在廈門市醫(yī)高專開班。221名計生員在接受一系列相關培訓、考核合格拿到廈門市“健康管理員”證書后，將協(xié)助健康管理師做好慢病患者健康管理工作，以緩解我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員不足的壓力。由于計生員扎根基層，與居民家庭建立了良好的協(xié)作關系，借助他們的力量可讓健康管理服務向慢性病患者家庭延伸，倡導健康生活方式，干預不健康行為，讓健康人群少生病，幫助慢病患者實現(xiàn)規(guī)范管理、自我管理，控制并發(fā)癥，從而提高全市居民健康水平。

　　【亮點】

　　湖里區(qū)

　　打造15分鐘醫(yī)療圈

　　湖里區(qū)建立了醫(yī)改和分級診療財政資金投入穩(wěn)定增長機制，2015年區(qū)街兩級共投入專項啟動資金5000萬元。去年以來，支持市兒童醫(yī)院、中醫(yī)院、口腔醫(yī)院、五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心及區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科建設資金共計2700萬元。

　　由于歷史原因，湖里區(qū)轄區(qū)內(nèi)只有一家三甲中醫(yī)院，5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和301家小規(guī)模民營醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療資源比較匱乏。近年來，陸續(xù)落戶的廈門市口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院和在建、待建的復旦中山廈門醫(yī)院等5家醫(yī)院，將在5年內(nèi)根本性改變湖里區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴重缺乏的局面。

　　此外，為解決衛(wèi)生服務中心、分中心和服務站規(guī)劃布局不足問題，湖里區(qū)提出“一個街道一個中心、一個分中心，若干個服務站”的規(guī)劃建設目標。實現(xiàn)居民步行15分鐘即可享受社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務的目標。目前，殿前社區(qū)衛(wèi)生服務中心正異地新建、康樂服務站新建項目正抓緊開展前期工作；禾山社區(qū)衛(wèi)生服務中心異地新建項目已獲準選址在五緣學村東南側(cè)綜合服務區(qū)內(nèi)；蔡塘分中心，湖邊、圍里、馬垅等服務站選址方案已獲認可，相關手續(xù)正在辦理中。

　　第一醫(yī)院

　　院長掛帥下社區(qū)

　　2014年，市高血壓慢病防控中心、市糖尿病慢病防控中心落戶第一醫(yī)院。在慢病分級診療工作中，第一醫(yī)院責無旁貸地發(fā)揮了帶頭示范作用。

　　今年2月13日，第一醫(yī)院成立了分級診療領導小組，由院長姜杰“掛帥”任組長。2月26日，召開兩個慢病防治中心及醫(yī)院所屬6個社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員動員部署會，全面啟動分級診療工作。從4月1日起，姜杰等院領導帶頭到社區(qū)坐診，幫助提高社區(qū)醫(yī)療水平，讓老百姓信任社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

　　隨后，第一醫(yī)院宣布將逐步取消糖尿病、高血壓普通門診及簡易取藥門診，將普通號下放到社區(qū)，引導患者到社區(qū)就診。

　　為提高社區(qū)醫(yī)生水平，第一醫(yī)院召開了多場全科醫(yī)師培訓會，?？漆t(yī)師與相應社區(qū)建立起專人定點聯(lián)系，每周下社區(qū)1-2個半天，并請社區(qū)全科醫(yī)師不定期到院跟隨專科醫(yī)生看門診、查房，加強業(yè)務培訓，提高診療水平，確保患者安全。

　　不僅如此，第一醫(yī)院還專門設立績效考核方案，推進分級診療工作。　　

　　海滄社區(qū)衛(wèi)生服務中心

　　“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理

　　海滄社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立慢病患者三維分布圖，與全市慢病管理系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)實時上傳、實時互動、實時調(diào)整以及實時跟蹤服務情況四大功能。

　　與海滄社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約管理的慢病患者，通過隨訪系統(tǒng)和手機App上傳血壓、血糖測量值，“三師”團隊就可通過智能系統(tǒng)實時分析跟蹤慢性病患者治療控制情況，與慢病患者點對點的實時互動，及時調(diào)整治療方案，管理人員通過智能系統(tǒng)實時跟蹤各團隊管理情況并了解患者滿意度。目前已有900位慢病患者納入慢病智慧互動服務管理系統(tǒng)。

　　大同社區(qū)衛(wèi)生服務中心

　　8張考卷推廣慢病防治知識

　　大同社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對慢病防治，從飲食、運動、藥物副作用、并發(fā)癥、監(jiān)測等8個方面為患者量身設計了慢病防治知識題庫。簽約入網(wǎng)患者在經(jīng)過一段時間健康教育和管理后，要像在學校一樣，通過這8門功課的考試，不及格要補考。一個患者如果打完通關可以獲得300元的獎勵，用于全家體檢。

　　這種全新的健康教育模式激起了患者的興趣，認真學習的同時，提升了對疾病的認識，改善生活方式，增強自我健康管理能力。