超過基本醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，還有大病保險(xiǎn)兜著。廈門大病保險(xiǎn)提前5年覆蓋了全體參保市民。職工大病保險(xiǎn)最高賠付40萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高賠付35萬元。參加大病保險(xiǎn)，參保人不用額外繳費(fèi)，不用個(gè)人多掏一分錢。2010年至今，僅城鄉(xiāng)居民就有6000多人從大病保險(xiǎn)受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參?；颊叩拇箢~醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)護(hù)人員悉心照料住院病人。

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》提出，2015年，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；年底前，大病保險(xiǎn)應(yīng)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。

　　記者從廈門市人社局了解到，廈門早在1997年就建立了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開創(chuàng)了全國大病保險(xiǎn)的先河。2010年，廈門又建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，率先在全國實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的全覆蓋?；踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)構(gòu)成了“雙保險(xiǎn)”，為廈門參保人提供了更高水平的醫(yī)療保障。

　　經(jīng)過18年的實(shí)踐探索，“覆蓋全、保障高、服務(wù)快、模式新、可持續(xù)”的廈門大病保險(xiǎn)制度解決了群眾反映強(qiáng)烈的因大病致貧、返貧問題，被人社部稱為“廈門模式”，在全國推廣。昨日，廈門市人社局詳細(xì)解讀了廈門的大病保險(xiǎn)制度。

　覆蓋人群

　　面向全體參保市民

　　《意見》提出：堅(jiān)持以人為本，保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　1997年，廈門在建立職工大病保險(xiǎn)制度的同時(shí)，就將企事業(yè)單位參保職工和連續(xù)參保五年以上的外來員工納入大病保險(xiǎn)參保范圍。

　　2010年，廈門又將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和在廈就讀大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保范圍，使大病保險(xiǎn)覆蓋全體參保市民。同時(shí)還將外來人員參加大病保險(xiǎn)需連續(xù)參保“五年以上”的條件改為“兩年以上”，擴(kuò)大外來員工享受大病保險(xiǎn)的受益范圍。

制度建設(shè)

　　政府主導(dǎo)市場化運(yùn)行

　　《意見》提出：堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢。2010年至今，廈門僅城鄉(xiāng)居民就有6000多人從大病保險(xiǎn)受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參?；颊叩拇箢~醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。特別是對于低保戶、殘疾人、“三無”人員等困難參保人，個(gè)人無需繳費(fèi)，參加基本醫(yī)保的同時(shí)全部納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　廈門大病保險(xiǎn)采用“政府主導(dǎo)、集體投保、市場化運(yùn)行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保大病保險(xiǎn)。

籌資機(jī)制

　　不用個(gè)人多掏一分錢

　　《意見》提出：完善籌資機(jī)制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。

　　廈門職工大病保險(xiǎn)全年保費(fèi)每人84元，由職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個(gè)人賬戶支付36元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全年保費(fèi)每人10.3元，全部從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　保障水平

　　不分病種覆蓋所有疾病

　　《意見》提出：提高保障水平。保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。

　　在一個(gè)社保年度內(nèi)，廈門參保人累計(jì)發(fā)生在封頂線10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)理賠。

　　1997年以來，廈門大病保險(xiǎn)的保障范圍覆蓋所有疾病，不分病種，在一個(gè)社保年度內(nèi)門診和住院累計(jì)超過基本醫(yī)保最高支付限額均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　目前，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規(guī)定比例。

　　1997年至今廈門大病保險(xiǎn)保障水平如右圖表格。

運(yùn)行機(jī)制

　　通過風(fēng)險(xiǎn)控制可持續(xù)發(fā)展

　　《意見》提出：規(guī)范大病醫(yī)保承辦服務(wù)，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　廈門大病保險(xiǎn)通過公開招投標(biāo)的方式，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，引入多家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與競標(biāo)。以“適當(dāng)?shù)膬r(jià)格，購買最優(yōu)質(zhì)服務(wù)”為原則，選擇服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價(jià)格低廉的保險(xiǎn)公司提供服務(wù)。2010年，廈門啟用“托管+契約”的大病保險(xiǎn)運(yùn)營新模式，讓保險(xiǎn)公司在“保本”基礎(chǔ)上，提升控制風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，達(dá)到“保本微利”。合理控制盈虧比率，引入第三方審計(jì)，通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控，保障了大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　服務(wù)監(jiān)管

　　北上廣24家醫(yī)院可結(jié)算

　　《意見》提出：不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。嚴(yán)格監(jiān)督管理。

　　廈門大病保險(xiǎn)參保人可享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，參保人直接在本市和福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社?？ǎ瑐€(gè)人只需支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。對于省外就醫(yī)的廈門參保人，今年起在北上廣24家醫(yī)院住院也可進(jìn)行醫(yī)保就地“一站式”結(jié)算，“零墊付”、“零資料”、“零等待”，大病保險(xiǎn)“漫游”在全國率先成為現(xiàn)實(shí)。

　　一些個(gè)性化的增值服務(wù)也在逐步實(shí)現(xiàn)：為大病患者提供免費(fèi)短信提醒，方便患者合理規(guī)劃后續(xù)治療費(fèi)用；協(xié)助急重癥參?；颊咿k理快捷就醫(yī)服務(wù)及遠(yuǎn)程二次會(huì)診；對經(jīng)濟(jì)困難的大病患者，協(xié)助辦理小額醫(yī)療費(fèi)用信用貸款等。

　　在監(jiān)管上，廈門保監(jiān)局依據(jù)行業(yè)管理規(guī)定、人社部門依照保險(xiǎn)協(xié)議約定，共同對商保公司提供的大病保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。廈門市人社部門的“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”也有效提高了大額醫(yī)療費(fèi)的管控，遏制欺詐騙保等違規(guī)行為發(fā)生。這一平臺(tái)得到了人社部和多省市人社部門的高度認(rèn)可，已有72個(gè)省市（包含3個(gè)省級平臺(tái)，69個(gè)市級平臺(tái)）以此為樣板復(fù)制使用。

　　“廈門模式”成功的秘密

　　如今，廈門每一位醫(yī)保參保人都享有大病保險(xiǎn)的保障。這是如何實(shí)現(xiàn)的？大病保險(xiǎn)“廈門模式”成功有什么秘密？

　　廈門市人社局介紹，政府的大力支持是關(guān)鍵前提。廈門市委、市政府充分考慮廣大市民的醫(yī)療保障需求，大力支持大病保險(xiǎn)發(fā)展。在引入保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)機(jī)制后，廈門先后下發(fā)一系列文件，出臺(tái)多項(xiàng)支持保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)的政策。廈門為參保人承擔(dān)了制度成本，多年來，無論是大病保險(xiǎn)的保費(fèi)、還是虧損責(zé)任分擔(dān)的資金，均能得到及時(shí)足額劃撥。廈門還將大病保險(xiǎn)參保率作為相關(guān)部門績效考核指標(biāo)，保證了制度覆蓋面。

　　政府部門的有力配合是實(shí)施基礎(chǔ)。廈門市人社局不斷探索、推動(dòng)，保證了大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。廈門保監(jiān)局的監(jiān)管引導(dǎo)也成了廈門大病保險(xiǎn)正常運(yùn)行的有效保證。

　　廈門大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極參與、及時(shí)跟進(jìn)成為了廈門大病保險(xiǎn)發(fā)展的必要條件。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，受益于保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營和成熟的全國網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，近5年來，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目直接扣除不合理醫(yī)療費(fèi)用近千萬余元；受益于保險(xiǎn)公司靈活的經(jīng)營管理機(jī)制，政府每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費(fèi)用200余萬元。