超過基本醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費，還有大病保險兜著。廈門大病保險提前5年覆蓋了全體參保市民。職工大病保險最高賠付40萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險最高賠付35萬元。參加大病保險，參保人不用額外繳費，不用個人多掏一分錢。2010年至今，僅城鄉(xiāng)居民就有6000多人從大病保險受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參?；颊叩拇箢~醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

醫(yī)護人員悉心照料住院病人。

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》提出，2015年，大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上；年底前，大病保險應(yīng)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。

　　記者從廈門市人社局了解到，廈門早在1997年就建立了職工補充醫(yī)療保險制度，開創(chuàng)了全國大病保險的先河。2010年，廈門又建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，率先在全國實現(xiàn)了大病保險的全覆蓋?；踞t(yī)保和大病保險構(gòu)成了“雙保險”，為廈門參保人提供了更高水平的醫(yī)療保障。

　　經(jīng)過18年的實踐探索，“覆蓋全、保障高、服務(wù)快、模式新、可持續(xù)”的廈門大病保險制度解決了群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，被人社部稱為“廈門模式”，在全國推廣。昨日，廈門市人社局詳細(xì)解讀了廈門的大病保險制度。

　覆蓋人群

　　面向全體參保市民

　　《意見》提出：堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　1997年，廈門在建立職工大病保險制度的同時，就將企事業(yè)單位參保職工和連續(xù)參保五年以上的外來員工納入大病保險參保范圍。

　　2010年，廈門又將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和在廈就讀大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民大病保險參保范圍，使大病保險覆蓋全體參保市民。同時還將外來人員參加大病保險需連續(xù)參保“五年以上”的條件改為“兩年以上”，擴大外來員工享受大病保險的受益范圍。

制度建設(shè)

　　政府主導(dǎo)市場化運行

　　《意見》提出：堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險和慈善救助等制度的銜接。堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強化政府職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢。2010年至今，廈門僅城鄉(xiāng)居民就有6000多人從大病保險受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參?；颊叩拇箢~醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。特別是對于低保戶、殘疾人、“三無”人員等困難參保人，個人無需繳費，參加基本醫(yī)保的同時全部納入大病保險保障范圍。

　　廈門大病保險采用“政府主導(dǎo)、集體投保、市場化運行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保大病保險。

籌資機制

　　不用個人多掏一分錢

　　《意見》提出：完善籌資機制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。

　　廈門職工大病保險全年保費每人84元，由職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個人賬戶支付36元。城鄉(xiāng)居民大病保險全年保費每人10.3元，全部從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，不增加個人負(fù)擔(dān)。

　保障水平

　　不分病種覆蓋所有疾病

　　《意見》提出：提高保障水平。保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。

　　在一個社保年度內(nèi)，廈門參保人累計發(fā)生在封頂線10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費用，由大病保險理賠。

　　1997年以來，廈門大病保險的保障范圍覆蓋所有疾病，不分病種，在一個社保年度內(nèi)門診和住院累計超過基本醫(yī)保最高支付限額均納入大病保險報銷范圍。

　　目前，超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規(guī)定比例。

　　1997年至今廈門大病保險保障水平如右圖表格。

運行機制

　　通過風(fēng)險控制可持續(xù)發(fā)展

　　《意見》提出：規(guī)范大病醫(yī)保承辦服務(wù)，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。

　　廈門大病保險通過公開招投標(biāo)的方式，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，引入多家商業(yè)保險公司參與競標(biāo)。以“適當(dāng)?shù)膬r格，購買最優(yōu)質(zhì)服務(wù)”為原則，選擇服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價格低廉的保險公司提供服務(wù)。2010年，廈門啟用“托管+契約”的大病保險運營新模式，讓保險公司在“保本”基礎(chǔ)上，提升控制風(fēng)險的動力，達到“保本微利”。合理控制盈虧比率，引入第三方審計，通過風(fēng)險調(diào)控，保障了大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　服務(wù)監(jiān)管

　　北上廣24家醫(yī)院可結(jié)算

　　《意見》提出：不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。嚴(yán)格監(jiān)督管理。

　　廈門大病保險參保人可享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，參保人直接在本市和福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)刷社保卡，個人只需支付個人自付部分的醫(yī)療費用。對于省外就醫(yī)的廈門參保人，今年起在北上廣24家醫(yī)院住院也可進行醫(yī)保就地“一站式”結(jié)算，“零墊付”、“零資料”、“零等待”，大病保險“漫游”在全國率先成為現(xiàn)實。

　　一些個性化的增值服務(wù)也在逐步實現(xiàn)：為大病患者提供免費短信提醒，方便患者合理規(guī)劃后續(xù)治療費用；協(xié)助急重癥參?；颊咿k理快捷就醫(yī)服務(wù)及遠(yuǎn)程二次會診；對經(jīng)濟困難的大病患者，協(xié)助辦理小額醫(yī)療費用信用貸款等。

　　在監(jiān)管上，廈門保監(jiān)局依據(jù)行業(yè)管理規(guī)定、人社部門依照保險協(xié)議約定，共同對商保公司提供的大病保險服務(wù)進行監(jiān)管。廈門市人社部門的“智慧醫(yī)保信息管理平臺”也有效提高了大額醫(yī)療費的管控，遏制欺詐騙保等違規(guī)行為發(fā)生。這一平臺得到了人社部和多省市人社部門的高度認(rèn)可，已有72個省市（包含3個省級平臺，69個市級平臺）以此為樣板復(fù)制使用。

　　“廈門模式”成功的秘密

　　如今，廈門每一位醫(yī)保參保人都享有大病保險的保障。這是如何實現(xiàn)的？大病保險“廈門模式”成功有什么秘密？

　　廈門市人社局介紹，政府的大力支持是關(guān)鍵前提。廈門市委、市政府充分考慮廣大市民的醫(yī)療保障需求，大力支持大病保險發(fā)展。在引入保險公司經(jīng)辦大病保險機制后，廈門先后下發(fā)一系列文件，出臺多項支持保險業(yè)參與大病保險的政策。廈門為參保人承擔(dān)了制度成本，多年來，無論是大病保險的保費、還是虧損責(zé)任分擔(dān)的資金，均能得到及時足額劃撥。廈門還將大病保險參保率作為相關(guān)部門績效考核指標(biāo)，保證了制度覆蓋面。

　　政府部門的有力配合是實施基礎(chǔ)。廈門市人社局不斷探索、推動，保證了大病保險制度可持續(xù)發(fā)展。廈門保監(jiān)局的監(jiān)管引導(dǎo)也成了廈門大病保險正常運行的有效保證。

　　廈門大病保險運行過程中，承辦商業(yè)保險公司的積極參與、及時跟進成為了廈門大病保險發(fā)展的必要條件。據(jù)不完全統(tǒng)計，受益于保險公司專業(yè)化經(jīng)營和成熟的全國網(wǎng)絡(luò)平臺，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫(yī)療費用近千萬余元；受益于保險公司靈活的經(jīng)營管理機制，政府每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護費用200余萬元。