近日，在湖里一家門診部，一名56歲的男子駱某，竟然做了一次陰道鏡檢查！原本以為可以“瞞天過(guò)海”，沒(méi)想到，這個(gè)荒唐的騙保行為，很快就被廈門智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的“火眼金睛”給揪了出來(lái)。

　　隨著醫(yī)保參保人的增多，各種醫(yī)保違規(guī)行為也越來(lái)越多，違規(guī)手段更趨隱蔽，醫(yī)保“保命錢”的監(jiān)管已成為普遍性難題。2014年4月，廈門市人社局著手打造智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，目前已有72個(gè)地市復(fù)制使用，成為全國(guó)范本。

　　昨天下午，廈門市人社局召開(kāi)新聞通氣會(huì)，通報(bào)了這一平臺(tái)的運(yùn)行情況。

超量購(gòu)藥，半年1萬(wàn)多人次被警示

　　什么是智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)？一個(gè)簡(jiǎn)單的例子可以說(shuō)明。“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)剩余44天用量。”近日，廈門市中山醫(yī)院的朱醫(yī)生正要為患者陳某刷卡開(kāi)藥，電腦上立即彈出了這么一條“醫(yī)保智能提示”。

　　在詳細(xì)詢問(wèn)病史及用藥情況后，朱醫(yī)生告知病人合理用藥的原則，拒絕了他的開(kāi)藥請(qǐng)求。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)提示和醫(yī)生提醒后，陳某近期也未再在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)藥。

　　為了助力醫(yī)改，去年4月，市人社局引入政府與社會(huì)資本合作的PPP模式（公私合營(yíng)模式），打造智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)。今年1月，這一平臺(tái)的實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)在三級(jí)大醫(yī)院上線。

　　今年上半年，平臺(tái)共向醫(yī)生彈出了168014次事前提醒，其中剩余藥量規(guī)則（剩余藥量超過(guò)30天）有效提醒率達(dá)到87.9%。也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)提醒后，有效防范了12818人次已有30天剩余藥量，但仍去醫(yī)療機(jī)構(gòu)意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

對(duì)接全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少亂開(kāi)藥

　　一年來(lái)，廈門在國(guó)內(nèi)首次做到將醫(yī)保信息管理平臺(tái)在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開(kāi)，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。

　　目前，全市除了8家門診部或醫(yī)務(wù)室由于搬遷或改造等原因尚在準(zhǔn)備中，智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)已和473家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生所）、7138個(gè)醫(yī)生工作站連接，利用大數(shù)據(jù)監(jiān)管老百姓的醫(yī)保“保命錢”。

　　系統(tǒng)跟蹤發(fā)現(xiàn)，自2015年1月實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)在三級(jí)機(jī)構(gòu)上線以來(lái)，全市三級(jí)機(jī)構(gòu)亂開(kāi)藥現(xiàn)象趨于減少，總體醫(yī)保費(fèi)用增幅同比減小10%，門診醫(yī)保費(fèi)用增幅同比減小16%，門診人均藥品費(fèi)下降1.71%，門診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院減少1561.90萬(wàn)元，同比下降22.40%，人均下降25.98%；與此同時(shí)，門診非正常開(kāi)藥人數(shù)比去年同期下降27.33%。

　　不僅實(shí)時(shí)提醒，在刷卡完成后，平臺(tái)還會(huì)根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的審核規(guī)則，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行過(guò)濾，對(duì)門診及住院?jiǎn)螕?jù)實(shí)現(xiàn)100％逐條審核，篩查出違反規(guī)則的違規(guī)單據(jù)和疑點(diǎn)。