家屬簽字程序剝奪患者自主決定權(quán)

保護知情同意權(quán)應(yīng)修改醫(yī)療機構(gòu)管理條例

　　專家認為，應(yīng)通過立法給予倫理委員會一個合法的身份，將其引入到醫(yī)生臨時處置權(quán)的判定之中，用法律保障倫理委員會作出公正的結(jié)論，而不受醫(yī)患任何一方的干擾。

　　全國人大代表、黑龍江省哈爾濱市第四醫(yī)院老年病科主任高廣生認為，當無法探知到患者意愿，或者當患者和家屬的意見產(chǎn)生分歧時，需要由醫(yī)院作出專業(yè)判斷。

　　陜西榆林孕婦墜樓事件已發(fā)生近20天，但由知情同意權(quán)引發(fā)的爭論仍在繼續(xù)。

　　實際上，這并非首例因手術(shù)簽字引發(fā)的悲劇事件。10年前，“肖志軍拒簽事件”就曾引起軒然大波。醫(yī)院建議孕婦做剖宮產(chǎn)手術(shù)，但其丈夫肖志軍拒絕簽字。因未取得家屬簽字無法進行手術(shù)，致使產(chǎn)婦和胎兒雙雙死亡。

　　“許多看似因手術(shù)簽字引發(fā)的悲劇事件，其背后隱藏的是醫(yī)患間溝通不暢、相關(guān)立法不完善、醫(yī)療管理體制不合理等問題。”華東政法大學刑事司法學院副教授賴紅梅建議，以維護患者最佳利益為出發(fā)點，通過立法賦予倫理委員會合法判定身份，用合法第三方來保障并監(jiān)督醫(yī)生的臨時處置權(quán)。

患者與家屬經(jīng)常意見相左

　　劉凱是北京某三甲醫(yī)院的骨科主治醫(yī)師，作為一名從醫(yī)20余年的大夫，劉凱看過太多生死，也見過無數(shù)病患。

　　劉凱尤其對一名出車禍的小伙子記憶深刻。他告訴記者，他們科室去年年初收治了這名20歲出頭的小伙子，他被送進來的時候，已危在旦夕。經(jīng)過各科室聯(lián)合搶救，小伙子終于保住了性命，但需要將其雙腿從膝關(guān)節(jié)處進行截肢。

　　“患者醒來后，無論如何也不能接受自己即將變成殘疾人的事實，精神受到刺激，拒絕一切治療，并一度絕食企圖自殺。”劉凱回想起來仍感嘆小伙子的命運不濟。

　　患者家屬最初是同意做手術(shù)的，但由于患者態(tài)度堅決，家屬也開始猶豫起來。劉凱和同事一邊做患者的思想工作，一邊希望患者家屬配合。

　　“患者的情況不太樂觀，雖然保住了性命，但由于受傷嚴重，他膝關(guān)節(jié)以下的機體組織已經(jīng)不能正常運轉(zhuǎn)，骨頭也已壞死。如果不盡快手術(shù)，很可能導致神經(jīng)損傷和感染，引起其他器官衰竭而死亡。”劉凱說。

　　經(jīng)過醫(yī)生們輪番勸說，最終在患者不同意的情況下，患者家屬在手術(shù)同意書上簽了字。劉凱將情況反映給醫(yī)院領(lǐng)導后，就積極準備手術(shù)。

　　4個多小時的手術(shù)后，患者的左右腿被截肢，手術(shù)很及時，也很成功，沒有出現(xiàn)感染情況，但是再次醒來的患者情緒十分不穩(wěn)定。

　　“有一次我去查房，告訴他恢復得不錯，再有半個月就可以出院了。”劉凱說，當時患者就崩潰大哭起來，責怪劉凱不該救他，讓他一輩子都只是個殘疾人。

　　劉凱說，在醫(yī)院里經(jīng)常會遇到家屬與患者意見相左的情況，他們會盡量勸說雙方達成一致，但有時候并不能如愿，醫(yī)院方只好采取對患者最有利的方式加以治療。

　　“有時候我們雖然認為自己的選擇是正確的，但是也不免會產(chǎn)生可能被訴至法院的巨大壓力。”劉凱坦言。

“家屬簽字”法規(guī)與上位法不一致

　　湖北中醫(yī)藥大學教授趙敏告訴《法制日報》記者，我們所說的手術(shù)簽字權(quán)，在醫(yī)學上統(tǒng)稱為知情同意權(quán)，知情同意權(quán)誕生的初衷是為了更好地保護患者的權(quán)利，它提供了患者以及家屬可以參與、知情并決定其醫(yī)療過程的法律依據(jù)。

　　“患者家屬具有知情同意權(quán)由來已久，醫(yī)院基本都采取《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中規(guī)定的這種做法。”廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院法學系副教授龔波接受記者采訪時說。

　　1994年9月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。

　　賴紅梅告訴記者，患者同意、家屬簽字的程序，實際上剝奪了患者的自主決定權(quán)，直到2009年，侵權(quán)責任法的頒布才改變了這種做法。

　　侵權(quán)責任法第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

　　侵權(quán)責任法第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

　　北京大學法學院教授徐愛國接受記者采訪時認為，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條與我國侵權(quán)責任法之間存在相違背的問題。侵權(quán)責任法是一般性的基本法律，法律效力高于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，對于相沖突的規(guī)定，應(yīng)當適時對條例進行修改。

　　中國人民大學民商事法律科學研究中心主任楊立新指出，自我決定權(quán)是民事主體的基本權(quán)利，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條還與民法總則中的規(guī)定相違背。

　　民法總則第一百三十條規(guī)定，民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利，不受干涉。

　　楊立新強調(diào)，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條存在違反上位法的問題，建議修改此條，與其上位法的規(guī)定保持一致。

以患者最佳利益作為判斷依據(jù)

　　患者與其家屬在醫(yī)療方式上產(chǎn)生不同意見時，為何醫(yī)院經(jīng)常采用患者家屬的意見？

　　對于這個疑問，專家認為，現(xiàn)實中，患者權(quán)利被淡化，家屬往往代替患者本人成為知情同意權(quán)的行使主體。

　　“鑒于患者家屬與患者是親屬關(guān)系，一般情況下患者家屬作出的決定也多是對患者有利的決定，并不存在天然矛盾。”華東理工大學法學院副教授秦濤認為。

　　但賴紅梅指出，由患者家屬行使知情同意權(quán)盡管有一定道理，但患者對自己的承受能力和忍耐力應(yīng)該是最了解的，他們的意見才應(yīng)是手術(shù)與否的主導。

　　在龔波看來，當患者和家屬的意見發(fā)生沖突時，患者可撤銷原授權(quán)，重新取得自我決定權(quán)?；蛘呋颊咧苯有惺购炞謾?quán)，即視為自動撤銷原授權(quán)，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的意愿和權(quán)利。

　　“但是，如何確定患者是否屬于有自我決定權(quán)的狀態(tài)就比較難說了。”賴紅梅認為，“應(yīng)當有所區(qū)分”。一種情況是，患者是植物人，不具備手術(shù)決定權(quán)，必須由家屬來簽字；另一種情況是，手術(shù)難度不大或結(jié)果較為樂觀等，一般由患者來決定。這兩種情況在現(xiàn)實中都不易出現(xiàn)爭議。

　　“第三種情況相對比較復雜，患者可能屬于限制行為能力人，比如患者在麻醉過程中或者在手術(shù)中等特殊情況，如何判斷患者本人是否具有知情同意權(quán)，醫(yī)院方難以作出判斷。”賴紅梅說。

　　對此，趙敏認為，當醫(yī)生無法了解患者意愿時，應(yīng)以患者最佳利益作為判斷依據(jù)，進行醫(yī)療行為的裁量，特別是在家屬的決定明顯違背患者利益時。

醫(yī)生權(quán)利保障規(guī)定相對不足

　　“醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)，但也不過是個職業(yè)，如果治病救人還要擔責，誰愿意做這種工作？”

　　“醫(yī)生沒法替患者作決定，他們不是保姆，也不是監(jiān)護人，他們作的決定也不一定能得到所有人的認可。”

　　……

　　對于醫(yī)生是否要替患者作決定，大家的爭議聲不斷。

　　全國人大代表、黑龍江省哈爾濱市第四醫(yī)院老年病科主任高廣生認為，當無法探知到患者意愿，或者當患者和家屬的意見產(chǎn)生分歧時，需要由醫(yī)院作出專業(yè)判斷。

　　“一方面，在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，患方對醫(yī)生道德和專業(yè)水平的要求都比較高，另一方面，患者及家屬由于專業(yè)上的技術(shù)壁壘，對醫(yī)學認知程度較低。手術(shù)結(jié)果一旦患方不認可，極易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。”秦濤指出，這也是醫(yī)院方不愿意主動作決定的主要原因。

　　《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對危重患者應(yīng)當立即搶救。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十四條明確，對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。第三十七條對因不負責任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治明確了追責情形。

　　侵權(quán)責任法第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

　　高廣生認為，醫(yī)生對急危患者不得拒絕急救處置，對不履責的要承擔一定的責任，嚴重的甚至要負刑事責任，但相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)生權(quán)利的保障卻相對不足。

　　“醫(yī)生和患者之間是一種合作溝通的關(guān)系，而不能將其對立起來，醫(yī)生的權(quán)利得到保障，其實也是在一定程度上保障了患者的權(quán)利。”高廣生說。

保障倫理委員會作出公正結(jié)論

　　“醫(yī)生臨時處置權(quán)的運用，是需要很多前提的，對于醫(yī)療過程中哪種情況屬于緊急情況、誰來認定醫(yī)院方可實施臨時處置權(quán)，這些情況并沒有明確規(guī)定。如果出現(xiàn)糾紛，醫(yī)院方的責任如何厘清呢？”秦濤提出了疑問。

　　對此，中國政法大學醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫認為，對于醫(yī)院的臨時處置權(quán)要加強保障和監(jiān)督，使他們在維護患者利益的基礎(chǔ)上，也能夠使得自身的權(quán)利得到保障，降低由此帶來的法律風險，同時還能避免產(chǎn)生職權(quán)濫用的情況。

　　趙敏建議，在患者病情危急不能充分考慮醫(yī)療行為作出明智決定時，應(yīng)給予醫(yī)療緊急事態(tài)管理的例外，即醫(yī)師可以進行特殊干涉。

　　賴紅梅補充說，在患者或者其家屬作出明顯不利于患者決定的情況下，賦予醫(yī)生臨時處置權(quán)，不能因為患者或者家屬不同意，而眼睜睜看著患者的生命權(quán)受到損害。

　　“如果能將醫(yī)生的臨時處置權(quán)運用到位，就可以使醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故在產(chǎn)生之前，就得到很好的責任劃分。”秦濤認為，這樣不僅有利于患者利益最大化，也利于醫(yī)院搶救患者，而不用擔心“背黑鍋”。

　　“同時，為了避免由此產(chǎn)生糾紛和濫用職權(quán)，應(yīng)當在立法中引入第三方判定監(jiān)督醫(yī)生的臨機決斷是否符合道德規(guī)范和醫(yī)療實踐。”賴紅梅認為，倫理委員會是最合適的選擇。

　　高廣生指出，不少醫(yī)院都設(shè)有倫理委員會，是由醫(yī)學專業(yè)人員、法律專家及非醫(yī)務(wù)人員組成的獨立組織，其職責為核查臨床試驗方案及附件是否合乎道德，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護。

　　賴紅梅說，倫理委員會的很多工作都是判定是否符合人體器官捐獻、器官移植、安樂死等爭議性比較大的醫(yī)療手術(shù)的條件。

　　賴紅梅認為，下一步應(yīng)當在立法上給予倫理委員會一個合法的身份，將其引入到醫(yī)生臨時處置權(quán)的判定之中，用法律保障倫理委員會作出公正的結(jié)論，而不受醫(yī)患任何一方的干擾。“這樣既可以盤活倫理委員會的功能，還可以有效化解醫(yī)患矛盾。”

　　劉鑫也認為這個方法可以嘗試，他說，倫理委員會中的法律專家可以起到使醫(yī)療手術(shù)行為符合法律規(guī)范的作用，也可以防止醫(yī)生在患者不知情的情況下濫用職權(quán)，同時也可以在糾紛發(fā)生的前、中、后每個時間段都給予專業(yè)的法律指導。

　　□　本報記者 　朱琳