泉州市醫(yī)保待遇

　　明年起泉州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策一體化暫行規(guī)定實(shí)施

　　醫(yī)保待遇及基金支付

　　參保對(duì)象年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額由去年的12萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元，另外，大病保險(xiǎn)最高支付限額為25萬(wàn)元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化后，住院和門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例具體如下：一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線50元、報(bào)銷比例90%;二級(jí)醫(yī)院起付線400元、報(bào)銷比例75%;三級(jí)醫(yī)院起付線800元、報(bào)銷比例55%。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縣屬的三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付政策，二級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付政策。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按降低一個(gè)醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最低執(zhí)行一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保對(duì)象年度內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次起住院不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。參保對(duì)象在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的，視為一次住院。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的全年醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計(jì)算。2個(gè)及2個(gè)以上門診特殊病種按1個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)可報(bào)銷額度的80%由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　未參加生育保險(xiǎn)或參加生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)未滿1年的女性參保對(duì)象，其生育費(fèi)用按順產(chǎn)1000元、剖腹產(chǎn)1500元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補(bǔ)償。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下需要個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體個(gè)人負(fù)擔(dān)有困難的，還將由社會(huì)醫(yī)療救助基金幫助解決。

　　下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的；

　　4.在境外就醫(yī)的；

　　5.其他依法、依規(guī)不應(yīng)予以支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本地區(qū)發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害或疾病暴發(fā)流行等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府撥付?？罱鉀Q。

　　泉州市醫(yī)保局出臺(tái)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實(shí)施方案

【醫(yī)保待遇和支出范圍】

　?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）以及實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人、財(cái)、物一體化管理并通過驗(yàn)收合格的村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

　?。ǘ﹨⒈＞用竦蕉c(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，報(bào)銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按70%報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付限額為600元（含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、按比例自付費(fèi)用）。

　?。ㄈ﹨⒈＞用裨诩{入定點(diǎn)的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，報(bào)銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按50%報(bào)銷，單次報(bào)銷封頂線為10元/人次，全年統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額50元/人。

　?。ㄋ模┌凑蔗t(yī)改方案要求開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點(diǎn)縣（市、區(qū)），由醫(yī)?；鸪袚?dān)70元/人的簽約服務(wù)費(fèi)，從參保對(duì)象普通門診統(tǒng)籌額度內(nèi)列支，與普通門診共用一個(gè)封頂線，實(shí)行按人頭總額包干付費(fèi)，在簽約居民到定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí)支付。簽約年度內(nèi)按四個(gè)季度折算醫(yī)保基金支付的簽約服務(wù)費(fèi)用，不滿一季度的按一季度收取。如簽約服務(wù)一個(gè)季度，醫(yī)保基金按70元乘以1/4進(jìn)行支付，以此類推。

　　（五）普通門診支付范圍為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄及其支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（整理自泉州醫(yī)保信息網(wǎng)）

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