泉港群眾辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，次日就可領(lǐng)到報(bào)銷

提速源于購(gòu)買(mǎi)服務(wù)+一站式服務(wù)

　　泉港后龍鎮(zhèn)上西村村民小陳由于小孩生病，花了1萬(wàn)多元，只用了一天時(shí)間，她就領(lǐng)到了5275元的新農(nóng)合補(bǔ)償款，不耽誤孩子繼續(xù)看??；涂嶺鎮(zhèn)世上村村民老張患重病，去福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)，花了4萬(wàn)多元，他的補(bǔ)償款1.6萬(wàn)元只用了一天就到了卡上，為他減輕了負(fù)擔(dān)。

　　小陳與老張都享受到了“當(dāng)日?qǐng)?bào)銷，次日補(bǔ)償”的服務(wù)。不單單是他們兩個(gè)，泉港33萬(wàn)新農(nóng)合參合群眾都享受到了該服務(wù)。

　　購(gòu)買(mǎi)服務(wù) 讓專業(yè)人做專業(yè)事

　　今年1月，上西村村民小陳剛出生4天的孩子患病，她很著急，錢(qián)花了1.2萬(wàn)多元，成了家里一筆負(fù)擔(dān)。1月28日，她到新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)中心報(bào)銷，只用了一天時(shí)間，她就拿到了5275元實(shí)際補(bǔ)償。“這筆錢(qián)是雪中送炭，減輕了我們患者家庭的負(fù)擔(dān)。”

　　救命錢(qián)發(fā)放這么快，緣于泉港的一項(xiàng)改革。

　　泉港新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)中心辦公室主管唐曉娟說(shuō)，因?yàn)檗k理新農(nóng)合理賠服務(wù)的15名工作人員身份很“特殊”，她們都不是衛(wèi)計(jì)局的工作人員，而是來(lái)自中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司。2004年，泉港在全省率先試水通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式推行新農(nóng)合政策，由人壽保險(xiǎn)公司成立新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)中心，履行基金補(bǔ)償精算和實(shí)施結(jié)報(bào)補(bǔ)償審核等業(yè)務(wù)。

　　在泉港衛(wèi)計(jì)局新農(nóng)合管理中心主任陳玲玲看來(lái)，參合群眾33萬(wàn)多人，補(bǔ)償人次達(dá)24萬(wàn)人次，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有14家，新農(nóng)合服務(wù)點(diǎn)多、面廣、量大，如果再走政府大包大攬的老路，服務(wù)肯定要掉鏈子。因此，2004年泉港就引入第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作，每年按參合人數(shù)1.8元給予預(yù)算管理費(fèi)，政府及相關(guān)部門(mén)不參與結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)，實(shí)現(xiàn)管辦分離。

　　由此，中國(guó)人壽接過(guò)新農(nóng)合理賠服務(wù)，迅速“招兵買(mǎi)馬”，建立一支由15名女性組成的巾幗服務(wù)隊(duì)，除了兩名財(cái)務(wù)外，所有服務(wù)人員都是醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)畢業(yè)。“患者來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，材料費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)和治療費(fèi)，還有幾十種甚至上百種藥品都需要理算人員準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入新農(nóng)合業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，然后按照?qǐng)?bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，沒(méi)有專業(yè)化的隊(duì)伍，準(zhǔn)確性和效率都難以提高。”唐曉娟說(shuō)。

　　由于是“科班出身”，這些隊(duì)員眼睛特別尖，患者病歷中如果存在過(guò)度醫(yī)療、違反限制用藥、住院天數(shù)異常等情況，工作人員將進(jìn)一步復(fù)核，在復(fù)核結(jié)束前拒絕對(duì)其報(bào)銷。據(jù)了解，2014年，中心不予補(bǔ)償231例案件，總費(fèi)用金額達(dá)309.4萬(wàn)元，保障了新農(nóng)合基金運(yùn)行安全。

　　“讓專業(yè)人做專業(yè)事，把不該管和不好管的事情交給市場(chǎng)去管理，實(shí)現(xiàn)了政府、農(nóng)民和保險(xiǎn)公司三贏的局面。”陳玲玲說(shuō)，全區(qū)新農(nóng)合參合人數(shù)由2004年的2萬(wàn)人上升為33萬(wàn)人，參合率達(dá)到99.99%，群眾辦理新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間由7個(gè)工作日縮短至2個(gè)工作日。

　　一站式服務(wù) 更接地氣

　　對(duì)于理賠服務(wù)人員林綠來(lái)說(shuō)，這些年中心最大的改革是一站式服務(wù)。她說(shuō)，此前與許多新農(nóng)合中心做法一樣，將7個(gè)服務(wù)員派到7個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，受理群眾的理賠服務(wù)。但是，區(qū)內(nèi)14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有7個(gè)服務(wù)點(diǎn)，群眾不知情，也難找到服務(wù)點(diǎn)，而且服務(wù)人員分流出去，一個(gè)星期回來(lái)一次辦理核算業(yè)務(wù)，中間環(huán)節(jié)繁多，辦事效率并不高。此外，中心只有3個(gè)服務(wù)窗口，人少事多，窗口工作人員應(yīng)接不暇，群眾常常排起長(zhǎng)龍。

　　“雖然派駐定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，一些患者不用跑到城區(qū)來(lái)，但是許多群眾找不到服務(wù)點(diǎn)，一個(gè)點(diǎn)也輻射不了多大范圍，設(shè)計(jì)初衷雖好，但是遇到了問(wèn)題。”林綠說(shuō)。2014年3月，中心決定改變做法，將所有外派人員調(diào)回，推行一站式服務(wù)。為解決“辦事大廳交通不方便，群眾不容易查找”問(wèn)題，泉港新農(nóng)合服務(wù)中心從城郊搬到交通便利的山腰城區(qū)，將辦事大廳設(shè)在職工活動(dòng)中心，群眾好找，大廳面積約250平方米，面積擴(kuò)大了 10倍，3個(gè)窗口變成了8個(gè)窗口。

　　在泉港新農(nóng)合服務(wù)中心，只見(jiàn)8個(gè)窗口工作人員緊張有序，除了接待理賠群眾外，所有人員趁著空閑時(shí)都在審核報(bào)銷材料。林綠說(shuō)，8個(gè)窗口讓服務(wù)提速，原本需一個(gè)小時(shí)左右辦理的現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷業(yè)務(wù)，目前只需十幾分鐘即可辦理完畢。有了空閑時(shí)間，工作人員可在閑時(shí)加班審核材料，保證補(bǔ)償次日到位。 有了新場(chǎng)所，該中心還在泉州首開(kāi)先河，由民政、計(jì)生管理部門(mén)委托辦理民政醫(yī)療救助和計(jì)生戶醫(yī)療補(bǔ)助等。這種工作創(chuàng)新利用新農(nóng)合信息平臺(tái)上的救助信息系統(tǒng)，讓符合政策的補(bǔ)助救助對(duì)象在出院時(shí)，能夠享受到醫(yī)療救助結(jié)算的“一站式”服務(wù)，既獲新農(nóng)合補(bǔ)償又能得到醫(yī)療救助，手續(xù)簡(jiǎn)化，更能便民利民。 “一站式服務(wù)后，我們的服務(wù)速度定格在兩個(gè)工作日，讓群眾的救命錢(qián)更快發(fā)放。”服務(wù)中心主任章紀(jì)彬說(shuō)。