7月18日，記者從東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局官網(wǎng)獲悉，博羅8歲小學(xué)生東莞春游死亡事件的調(diào)查結(jié)果已經(jīng)出爐！

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：南城街道“4 19”一般機(jī)械傷害事故是一起安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、安全管理混亂、從業(yè)人員安全意識淡薄而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　造成事故發(fā)生的直接原因是：設(shè)備正常運(yùn)行過程中，部分等候游玩夢幻過山車的學(xué)生（包括劉俊燊）涌上站臺，在此過程中劉俊燊由于在擁擠中跌落在軌道上，受到運(yùn)行車輛的碰撞、碾壓導(dǎo)致死亡；夢幻過山車的服務(wù)員楊光，在事故發(fā)生前脫離崗位，造成出入口安全門無人監(jiān)管；出入口安全門未設(shè)置鎖緊裝置，安全柵欄出入口未分別設(shè)置。

真相：案發(fā)時只有一工作人員在崗

　　根據(jù)事故調(diào)查組對事發(fā)經(jīng)過的調(diào)查，2017年4月19日，博羅縣實驗小學(xué)802名學(xué)生由創(chuàng)壹新公司組織到東莞進(jìn)行社會實踐活動。第一站到了東莞市科學(xué)技術(shù)博物館，學(xué)生們參觀結(jié)束后在11點左右陸續(xù)乘大巴車前往樂民游藝園。劉俊燊與班級同學(xué)乘坐8號車，由陳海燕、蔡曉、陳瓊花帶隊。

11:30-12:00

　　當(dāng)天早上，樂民游藝園營運(yùn)總監(jiān)李亦軍口頭上確定丁越華和楊光負(fù)責(zé)夢幻過山車項目，丁越華為操作員、楊光為服務(wù)員。11:10，學(xué)生團(tuán)還沒有到來，楊光便按照慣例依公司規(guī)定的午餐時間（11:30-12:00）去食堂打飯（調(diào)查發(fā)現(xiàn)午餐時間公司允許員工離開崗位打飯）。楊光在前往食堂打飯的路上經(jīng)過大門時碰見學(xué)生團(tuán)排隊進(jìn)入樂民游藝園，但楊光沒有回到工作崗位，繼續(xù)前往食堂打飯，造成夢幻過山車出入口安全門無人監(jiān)管。此時，夢幻過山車現(xiàn)場游藝園工作人員只有丁越華一人。

11：20

　　劉俊燊和班級學(xué)生由陳海燕、蔡曉、陳瓊花帶到夢幻過山車處并排隊等候。，丁越華開始接待第一批學(xué)生乘坐夢幻過山車。視頻監(jiān)控顯示，在丁越華接待了兩批學(xué)生乘坐結(jié)束后，第三批學(xué)生（包括劉俊燊）進(jìn)入了安全柵欄內(nèi)并涌上了站臺尋找座位，但劉俊燊沒有找到座位，他與其他沒座位的10名同學(xué)被丁越華疏導(dǎo)至安全柵欄外。視頻監(jiān)控顯示此時在安全柵欄外等候的有18名學(xué)生，學(xué)生沒有按秩序排隊，蔡曉在學(xué)生隊伍旁沒有對現(xiàn)場學(xué)生秩序進(jìn)行管理。

11:30

　　丁越華按下啟動按鈕，第三批學(xué)生乘坐的車輛開始運(yùn)行。當(dāng)車輛運(yùn)行到第3圈結(jié)束、第4圈開始時，視頻監(jiān)控顯示蔡曉離開了學(xué)生隊伍，沒有看管排隊等候的學(xué)生。當(dāng)車輛運(yùn)行第5圈結(jié)束后，部分等候?qū)W生（包括劉俊燊）涌上站臺，在車輛越過站臺瞬間，劉俊燊在擁擠中跌落在車輛運(yùn)行方向正前方的軌道上，被正常運(yùn)行的車輛撞擊和碾壓，導(dǎo)致當(dāng)場死亡。

　　事故調(diào)查組事后調(diào)取了視頻監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)視頻監(jiān)控只能拍攝到候車區(qū)、部分站臺和車輛局部運(yùn)行的情況，未能拍攝到出入口安全門及操作室的情況，存在監(jiān)控盲點。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時，蔡曉本應(yīng)負(fù)責(zé)該班學(xué)生在夢幻過山車前排隊候車，但其因管理其他爬圍欄的學(xué)生而離開了排隊等候的學(xué)生隊伍，陳瓊花在夢幻過山車旁邊的凳子上照顧流鼻血的學(xué)生并照看學(xué)生書包，陳海燕在夢幻過山車外圍看管不玩此項目的學(xué)生。